中医师承专长考试网

     中医病历是指师承中医的人员在诊断医疗书写记录的过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

    中医病历书写是指师承人员通过传统中医望、闻、问、切的手法及查体、辅助检查、诊断、调理、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。中医师承人员在书写病历的时候应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求。

    第一点要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。中域教育提示书写病历时应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

    第二点要求：中医师承人员在写病历时，应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。当师承人员病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    第三点要求：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。师承人员在病历书写中涉及的中医诊断为疾病与证候两种诊断。

    第四点要求：在实施保护性中医诊治的医疗措施中不宜让病患知情的，要把相关的中医诊断情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时跟进记录。

    对可病患进行中医诊治的医疗过程时，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由师承的北京东直门医院负责人或者授权的师承人员拜师的中医师签字。

    第五点要求：师承学员实习以及试用期间书写的病历，应当经过中域的中医师检阅批改，确认无误后由中域高级医师签名。

    严格按照中医病例的规范要求书写，尽职尽责的做好对病患的诊断调理。掌握病历书写的基本功是中域名医对师承人员做好医疗工作的关键性要求之一。