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中医师承人员出师考核申请表
自公证之日算起，连续跟师满三年者均可填写传统中医师承出师考核申请表，参加中医师承培训班出师考试。并由国家中医药管理局负责组织管理以及履行监督管理工作。
中域的师承人员填写申请表时一定要保证信息的真实性，准确信，杜绝任何造假的行为发生。其中申请的程序依次为：经过卫生行政部门核准其指导老师执业条件；中医药管理部门审核同意后，向省级中医药管理部门提出申请。
以下为出师考核申请表的样式图片：
传统医学师承出师考核申请表
姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | | 照 片 |
出 生 年 月 | | 籍 贯 | | 出 生 地 点 | | |
参加工作时间 | | 现从事主要职业 | | |||
学 历 | | 学 位 | | 身份证号码 | | |
单位名称 | | |||||
通讯地址及邮政编码 | | |||||
本人档案存放单位、地址及邮政编码 | | |||||
联系电话 | | 传 真 | | 电子邮件地址 | | |
个 人 简 历 | ||||||
起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 | ||||
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指导老师姓名 | | 指导老师单 | |
指导老师职称 | | 指导老师工作年限 | |
指导老师联系电话 | | 指导老师通讯地址 | |
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 | | ||
指 导 老 师 意 见 | 签 名： 年 月 日 | ||
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 | ||
市级卫生、中医药行政部门审核意见 | 印 章 年 月 日 | ||
省级中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4、个人简历应从小学写起。
5、填写的信息要保证真实有效。
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